Tudo começa numa análise clínica detalhada

A colocação de facetas dentárias podem gerar um resultado ajustado à idade do paciente. Neste artigo, explicamos em detalhe o caso desta paciente.

Esta paciente procurou-nos inicialmente para cuidar e restabelecer a sua saúde oral. Embora atualmente a estética seja um fator essencial, o objetivo de qualquer tratamento deve ser restaurar a saúde, função e estética de maneira sensata e conservadora. A atuação das diferentes áreas da Medicina Dentária é necessária para solucionar as casuísticas envolvidas em cada caso. Deste modo, uma abordagem multidisciplinar é fundamental para a realização do diagnóstico e de um plano de tratamento adequado, para que se obtenham resultados satisfatórios.

Após uma análise clínica oral detalhada do presente caso clínico, foram identificadas inúmeras situações/problemas que deveriam ser corrigidas e tratadas, de modo a atingir os resultados funcionais e estéticos propostos. Posto isto, era necessário corrigir:

– Mordida profunda anterior/Overbite acentuado: considera-se uma mordida anterior normal quando os dentes superiores anteriores sobre-passam os inferiores 2 a 3mm. Um trespasse maior do que o normal na região anterior e/ou posterior é denominado mordida profunda e tem origem em inúmeras etiologias, sendo a necessária a extrusão dentária anterior e posterior. Esta mordida profunda estava a originar desgaste e fraturas generalizadas, o que tornava a reabilitação anterior destes dentes praticamente impossível pelo risco de fratura.

– Mordida profunda posterior/Sorriso invertido posterior:  o fato desta doente ter perdido algumas peças dentárias inferiores posteriores sem as reabilitar atempadamente, fez com que ocorresse a extrusão de um ou mais dentes na arcada superior. Esta extrusão, alem de comprometer o espaço para a reabilitação inferior, pode causar transtornos ao nível articular e periodontal. 

Desta forma, seria necessário promover a intrusão dos dentes extruídos posteriores e anteriores. A intrusão dos dentes posteriores comparada com a instrusão dos dentes anteriores, é um movimento mais difícil de ser obtido, devido ao maior volume das raízes dos molares e pré-molares, o que leva a um maior tempo de tratamento caso não sejam implementadas outras técnicas para além da aparatologia ortodôntica convencional. Antes do aparecimento dos micro-implantes, as principais alternativas de reabilitação de um paciente que apresentava um grupo de dentes extraídos na região posterior passava na maioria dos casos pelo desgaste agressivo desses mesmos dentes ou mesmo pela extração. Atualmente, com o auxílio de uma ancoragem esquelética (utilização de micro-implantes), com ou sem utilização de aparelhos ortodônticos (brackets ou alinhadores transparentes) pode-se realizar a intrusão dentária. 

Assim, após uma explicação e análise detalhada de todas as situações que seriam necessárias serem corrigidas previamente à reabilitação oral, foi proposto uma reabilitação final superior com 13 peças cerâmicas (facetas, coroas e coroas sobre implantes) e a nível inferior restaurações, novas coroas sobre implantes e restaurações de aumento bordo incisal em compósito. É de realçar que esta reabilitação final sé poderia ser agora realizada sem grandes riscos de fraturas, uma vez que, a saúde e função estavam totalmente restabelecidas. 

Fases de tratamento e tempo de execução:

1. Consulta de Avaliação/Diagnóstico: Exame clínico, exames auxiliares de diagnóstico que incluem uma Ortopantomografia (exame radiográfico geral) e TAC (tomografia computorizada) e protocolo fotográfico, de modo a alcançar um correto diagnóstico e assim definir o plano de tratamento adequado ao paciente.

2. Consulta de Higiene Oral 

3. Tratamentos de Saúde Primários: Antes de qualquer tratamento de reabilitação, é essencial e primordial restabelecer saúde oral (sem qualquer processo inflamatório ou infeccioso). Foram realizadas primeiramente as exodontias dos dentes 16 e 17 (molares superiores) por fratura radicular e lesão de cárie extensa, respetivamente. Posteriormente foram substituídas todas as restaurações em compósito antigo, que se encontravam infiltradas desadaptadas, e transbordantes (dentes 24, 25, 26, 14, 44 e 34). Por último, o dente 15 (2º pre-molar) apresentava para além de uma coroa antiga desadaptada, uma lesão periapical. Foi feita uma nova desvitalização e novo espigão com coroa provisoria em PMMA (polimetacrilato).

4. Fase Cirúrgica: 3 meses após as exodontias dos dentes 16 e 17, foram colocados 2 implantes, de modo a substituir estes mesmos dentes

5. Cimentação de aparelho fixo superior e inferior convencional e colocação de 2 micro implantes: Numa primeira fase para o alinhamento e nivelamento das arcadas dentárias cimentou-se um Aparelho Fixo Superior e Inferior Convencional (Brackets). Contudo, devido à existência de uma mordida profunda anterior e posterior acentuada, foi necessário recorrer ao uso de Micro-Implantes uma vez que a intrusão desejada ainda era considerável e o objetivo era ser o mais célere possível no tratamento. 

6. Remoção dos micro-implantes e aparatologia fixa, encaminhamento para a Reabilitação Oral;

7. Scan para substituíção coroas sobre implantes postero-inferiores + enceramento antero-inferior: Primeiramente foi importante estabelecer uma oclusão ideal, aquela que permite a realização de todas as funções do Sistema Estomatognático e preserva as estruturas constituintes (2). Sendo um caso em que existe perda da dimensão vertical de oclusão (DVO), existe desequilíbrio oclusal, O restabelecimento da relação maxilo-mandibular é fundamental para que uma adequada reabilitação oral seja executada, devolvendo, assim, a estética e a função perdidas (3). Após se determinar a correcta posição do maxilar inferior, constatou-se então qual a medida exacta da DVO ideal para a paciente, idealizando este estudo para uma reabilitação final inferior com restaurações posteriores em compósito e substituição das coroas antigas sobre implantes, já com o aumento certo de DVO. 

7.1 Colocação coroas posteriores + Restaurações de bordo incisal antero-inferiores: Após dar apoio posterior inferior, com as novas coroas e restaurações de aumento de DVO em compósito, realizaram-se as restaurações de aumento de aumento de bordo incisal inferiores, restabelecendo a função e harmonia do sorriso.

7.2 Planeamento Digital/Enceramento: Após finalização ortodôntica e aumento da DVO (dimensão vertical de oclusão) à custa da arcada inferior, avançou-se com desenho digital do futuro sorriso superior, com anatomia e estética ideais para a paciente, baseado no registo fotográfico e scan-intraoral realizados.

7.3 Mock-up: Esta é uma simulação do sorriso idealizado para a paciente (maquete teste do sorriso). A mesma consegue ver “em boca” e “ao vivo” o planeamento digital individualizado proposto para o plano de tratamento final. É uma ferramenta de comunicação extremamente útil para o paciente e o médico dentista pelos seguintes motivos:

• Simula o resultado final;
• O resultado é temporário e pode ser alterado de acordo com o desejo da paciente;
• Pode ser repetido quantas vezes for necessário para selecionar a melhor solução possível;
• Ajuda a criar confiança entre a paciente e o médico dentista

11. Consulta Preparação Dentária e Moldes 

Uma preparação dentária que seja bem planeada e de forma minimamente invasiva influencia de forma direta a longevidade do tratamento, pois propicia melhores condições para a realização do molde, melhor adaptação e encaixe das peças fabricadas, e mais importante ainda, proporciona a correta distribuição das forças mastigatórias e oclusais na restauração (4). Assim, todos os desgastes neste caso foram realizados através de chaves de desgaste, da maneira menos invasiva possível, mantendo o máximo de estrutura dentária  hígida e em esmalte possível. Após o desgaste dentário, realizaram-se os moldes digital e/ou convencional, essencial para o técnico de laboratório executar o trabalho. Seguidamente, colocou-se o trabalho provisório, cuja estética é semelhante à apresentada à paciente no mock-up. Nesta fase os dentes ficam unidos e são necessários alguns cuidados na alimentação, como evitar alimentos muito duros, crocantes e que provoquem pigmentação (beterraba, vinho tinto, caril, etc).

12. Consulta de Adesão/Cimentação do Trabalho

Após uma semana, em média, o trabalho provisório é substituído pelas pelo trabalho definitivo cerâmico. Todo o protocolo de adesão/cimentação foi devidamente cumprido, respeitando todas as regras individuais de cada material.

13. Consulta de Oclusão 

A importância do controlo e proteção de uma reabilitação oral começa com um diagnóstico multidisciplinar, e continua com a colocação e controlo de uma goteira de estabilização noturna. É de realçar que para realizar uma reabilitação estética é essencial que a mesma seja funcional e duradoura,  sendo sempre feito um diagnóstico de bruxismo ou hábitos parafuncionais.

A divulgação das imagens e do texto a elas referenciado foi expressamente autorizado pela doente para este efeito.
A paciente consentiu e aprovou especificamente a publicação dos seus dados de saúde e do seu caso pessoal na exacta medida do que é tornado público, por a informação ser verdadeira e objectiva, e poder contribuir para a livre e informada escolha de outros doentes.

Referências

1. Pinto RC, Chambrone L, Colombini BL, Ishikiriama SK, Britto IM, Romito GA. Minimally invasive esthetic therapy: a case report describing the advantages of a multidisciplinary approach. Quintessence Int 2013;44(5):385-91. 
2. Ittipuriphat I, Leevailoj C. Anterior space management: interdisciplinary concepts. J Es- thet Restor Dent 2013;25(1):16-30. 
3. Francisconi LF, Freitas MC, Oltramari-Navarro PV, Lopes LG, Francisconi PA, Mondelli RF. Multidisciplinary approach to the establishment and maintenance of an esthetic smile: a 9-year follow-up case report. Quintessence Int 2012;43(10):853-8. 
4. DE SOUSA MENEZES, Murilo et al. Reabilitação estética do sorriso com laminados cerâmicos: Relato de caso clínico. Revista Odontológica do Brasil Central, v. 24, n. 68, 2015. 
5. YAO, C. C.; WU, C. B.; WU, H. Y.; KOK, S. H.; CHANG, H. F.; CHEN, Y. J. Intrusion of the overerupted upper left first and second molars by mini-implants with partial-fixed orthodontic appliances: a case report. Angle Orthod., Appleton, v. 74, no. 4, p. 550-557, Aug. 2004.
6. BELINFANTE, L. S.; ABNEY, J. M. A teamwork approach to correct a severe prosthodontic problem. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 91, no. 2, p. 357-359, Aug. 1975.
7. COPE, J. B.; GRAHAM, J. W. Treatment planning for temporary anchorage device applications. In: COPE, J. B. OrthoTADS: the clinical guide atlas. Texas: Under Dog Media, 2007.
8. ROSEN, P. S.; FORMAN, D. The role of orthognathic surgery in the treatment of severe dentoalveolar extrusion. J. Am. Dent. Assoc., Chicago, v. 130, no. 11, p. 1619-1622, Nov. 1999
9. PROFFIT, W. R. A maloclusão e a deformidade dentofacial na sociedade contemporânea. In: KOOGAN, G. (Ed.). Ortodontia contemporânea. Rio de Janeiro, 1995. p. 7-8.